退院支援で使う社会資源一覧｜介護保険・在宅サービスと連絡先早見表

退院支援で社会資源の知識が必要な理由

患者の生活動作や医療処置の実際を最もよく知っているのは、日々ケアにあたっている病棟看護師です。その看護師が制度の概要を知っていることで、次のような場面で支援が前に進みます。

• 患者・家族から「介護保険って何ですか」と聞かれたときに、その場で大枠を説明できる
• 要介護認定が未申請であることに早く気づき、MSWへ適切なタイミングでつなげる
• 退院後に必要な医療的ケアから逆算して、訪問看護や福祉用具の必要性を提案できる
• カンファレンスで、ケアマネジャーや在宅スタッフと共通の用語で話ができる

特に介護保険は申請から認定結果が出るまで約1〜2か月かかるため、退院直前に動き出すとサービス開始が間に合いません。入院早期からの情報収集が重要になります。

退院支援で使う社会資源の全体像

退院後の生活を支える社会資源は、大きく4つのカテゴリに分けて整理すると把握しやすくなります。

まずは「何系の制度で、どこが窓口か」をつかんでおきましょう。

カテゴリ	主な内容	主な窓口・連絡先
介護保険サービス	ヘルパー・デイサービス・訪問看護・施設入所など	市区町村の介護保険窓口／地域包括支援センター
医療系在宅サービス	訪問診療・訪問看護・訪問リハビリ	かかりつけ医／訪問看護ステーション
経済的支援	高額療養費・障害年金・生活保護	市区町村窓口／年金事務所／病院MSW
住まい・施設	特養・老健・グループホーム・サ高住	市区町村窓口／各施設／病院MSW

介護保険の基本と要介護区分・支給限度額

介護保険は、65歳以上の方（第1号被保険者）、または40〜64歳で特定疾病のある方（第2号被保険者）が利用できる制度です。要介護認定を受けると、区分に応じた支給限度額の範囲内でサービスを組み合わせて使えます。

区分	状態の目安	支給限度額の目安	主な連絡先
要支援1	日常生活はほぼ自立・一部支援が必要	約5万円	地域包括支援センター
要支援2	歩行・立ち上がりに支援が必要	約10万円	地域包括支援センター
要介護1	立ち上がり・歩行が不安定	約17万円	ケアマネジャー（居宅介護支援事業所）
要介護2	歩行・排泄・入浴に一部介助が必要	約20万円	ケアマネジャー
要介護3	歩行・排泄・入浴に全介助が必要	約27万円	ケアマネジャー
要介護4	日常生活全般にほぼ全介助が必要	約31万円	ケアマネジャー
要介護5	寝たきり状態、意思疎通が困難	約36万円	ケアマネジャー

自己負担は原則1割（所得により2〜3割）です。担当者が区分によって変わる点は間違えやすいポイントで、要支援は地域包括支援センター、要介護はケアマネジャーがケアプランを担当します。

在宅で使えるサービス一覧（居宅系）

自宅での生活を支えるサービスは、「自宅に来てもらう（訪問系）」「通う（通所系）」「一時的に預かってもらう（短期入所）」「環境を整える（福祉用具・住宅改修）」に分けられます。

サービス名	内容	対象	ポイント
訪問介護（ヘルパー）	身体介護（入浴・食事・排泄）／生活援助（掃除・調理）	要介護1〜5	医療行為は不可。家族分の家事は対象外
訪問入浴介護	専用の浴槽を持参して自宅で入浴介助	要介護1〜5	寝たきりや浴室改修が困難な場合に有効
訪問看護	看護師・PT・OT等が自宅を訪問し医療的ケア・リハビリを提供	要支援〜要介護（医療保険でも可）	医師の指示書が必要。訪問看護ステーションへ依頼
訪問リハビリテーション	PT・OT・STが自宅でリハビリを実施	要介護1〜5	病院リハビリからの移行時期に調整が必要
デイサービス（通所介護）	施設に通い、入浴・食事・機能訓練などを受ける	要介護1〜5	家族の介護負担軽減（レスパイト）にも有効
デイケア（通所リハビリ）	老健などに通い、医師管理のもとリハビリを受ける	要介護1〜5	医療的なリハビリが必要な場合に適応
ショートステイ（短期入所）	施設に短期間入所して介護・医療的ケアを受ける	要支援1〜要介護5	家族の急病・冠婚葬祭・レスパイト目的で利用
福祉用具貸与	車椅子・介護ベッド・歩行器などをレンタル	要介護2〜5（品目により要支援も可）	購入よりレンタルが原則
住宅改修	手すり設置・段差解消・床材変更など（上限20万円）	要支援〜要介護	事前申請が必須。工事前に申請しないと給付不可

在宅サービスは原則としてケアマネジャー経由で手配します（要支援は地域包括支援センターが担当）。

ただし訪問看護は医師の指示書、住宅改修は市区町村への事前申請が必要で、この2つは手順を間違えると給付が受けられなくなるため注意が必要です。

施設サービスの種類と特徴

在宅復帰が難しい場合は施設入所を検討します。施設は「公的か民間か」「リハビリ目的か生活の場か」「医療ニーズへの対応力」で性格が大きく異なります。

施設名	特徴	入居条件	費用の目安
特別養護老人ホーム（特養）	介護に特化した公的施設。終の棲家として利用される	要介護3以上（原則）	低〜中（所得に応じた負担軽減制度あり）
介護老人保健施設（老健）	リハビリを行い在宅復帰を目指す施設	要介護1〜5	中程度
介護医療院	医療と介護を提供する長期療養施設	要介護1〜5（医療ニーズが高い方）	中〜高
グループホーム	認知症の方が少人数で共同生活を送る	要支援2〜要介護5・認知症の診断	中程度
サービス付き高齢者向け住宅（サ高住）	安否確認・生活相談が受けられる高齢者向け賃貸	60歳以上（施設により異なる）	施設により差が大きい
有料老人ホーム（介護付き）	介護・食事・生活支援を提供する民間施設	要介護1〜5（施設により異なる）	高め（入居一時金が必要な場合も）

施設についての相談先は病院MSWまたは各施設が基本です。

特養は市区町村窓口、グループホームは地域包括支援センターも窓口になります。特養は申し込みから入所まで待機が長期化することもあるため、候補に入れる場合は早めに動き出しましょう。

訪問看護は医療保険と介護保険のどちらを使うのか

訪問看護は医療保険・介護保険のどちらからも給付されるため、現場で混乱しやすい部分です。要介護認定を受けていれば介護保険が優先というのが原則で、例外として医療保険が優先される条件があります。

条件	適用される保険	特徴
原則（要介護認定を受けている）	介護保険	要介護認定を受けている場合は介護保険から給付される
厚生労働大臣が定める疾病等（ALS・多発性硬化症・パーキンソン病関連疾患等）	医療保険	介護認定の有無にかかわらず医療保険が適用される
特別訪問看護指示書が発行された場合（急性増悪・退院直後など）	医療保険	月14日を上限に医療保険での訪問が可能
精神科訪問看護	医療保険	精神科を標榜する保険医療機関の医師が指示する場合

訪問看護を導入する際は、まず主治医または退院調整看護師・MSWに相談し、訪問看護指示書の発行と訪問看護ステーションへの依頼を進めます。

退院支援の流れと看護師の役割

困ったときの連絡先早見表

困りごと	まず連絡する先	補足
介護保険の申請をしたい	市区町村の介護保険窓口／地域包括支援センター	入院中はMSWが代行することも多い
ケアマネジャーを探したい	市区町村の介護保険窓口／地域包括支援センター	要介護1以上はケアマネ、要支援は地域包括が担当
訪問看護を導入したい	主治医・退院調整看護師・MSW	医師の指示書が必要なため医師への確認が先決
施設への入所を検討したい	病院MSW／地域包括支援センター	特養は申込待機が長い場合があるため早めに動く
福祉用具を借りたい	ケアマネジャー	ケアプランへの組み込みが必要
住宅改修をしたい	市区町村の介護保険窓口（事前申請）	工事前の申請が必須。ケアマネに相談してから動く
費用・経済的支援について知りたい	病院MSW	高額療養費・生活保護・各種助成制度を把握している
緊急でショートステイを探したい	ケアマネジャー／地域包括支援センター	空き情報はケアマネが一括して確認できる

患者・家族からよく聞かれる質問と答え方

場面	患者・家族からの声	看護師の対応例
介護保険が未申請	「介護保険って申請したことないです」	「入院中に申請を始めることができます。担当のソーシャルワーカーにおつなぎしますね」
費用が心配	「施設に入ったらいくらかかりますか？」	「費用は施設によって異なりますが、所得に応じた負担軽減制度もあります。ソーシャルワーカーが詳しく説明できます」
家族の介護負担	「家族だけで介護できるか不安です」	「訪問介護やデイサービスを使うことで、ご家族の負担を分担できます。まずどのようなサービスが使えるか整理してみましょう」
在宅か施設か	「家に帰れるか施設に入るか迷っています」	「今の身体の状態と、ご自宅での介護力をあわせて考える必要があります。ソーシャルワーカーと一緒に選択肢を整理しましょう」

印刷して活用しよう

ここまでの内容を、A4一枚の早見表にまとめました。介護保険の要介護区分と支給限度額、在宅サービス・施設サービスの一覧、訪問看護の保険の使い分け、退院支援の流れ、困ったときの連絡先までを1枚で確認できます。

制度の運用や自己負担割合、支給限度額は改定されることがあります。実際の申請や説明の際は、お勤めの地域の市区町村窓口や院内のMSWに最新の情報をご確認ください。