セラピスト向けSOAPの書き方｜早く記入するコツと参考例文
セラピストや医療従事者が患者さんの診療記録を整理し、効率的に情報を共有するための記録方法の一つがSOAPです。
SOAPは、Subjective（主観的情報）、Objective（客観的情報）、Assessment（評価）、Plan（計画）の頭文字を取ったもので、患者さんの症状や治療の経過を体系的に記録する際の枠組みとして広く使用されています。
具体的には、患者さんの自己申告（Subjective）による痛みの程度や気分の変化、医療従事者による検査値や観察データ（Objective）、その結果を基にした診断や症状の評価（Assessment）、そして今後の治療方針や目標（Plan）などを記載します。
とは言っても、SOAPを使うことのメリットが分かっていないと、書き方のコツもイメージすることができません。
まずはSOAPを使うことのメリットを理解した上で、記入例を参考にして書き方のコツを掴んでいきましょう。
この記事では、SOAPの各項目の書き方のコツと記入例に加えて、疾患別の記入例・やりがちなNG例・記録時間を短くするコツまで、臨床ですぐ使える形でまとめています。
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SOAPを使うことのメリット
SOAPを使ってカルテを記載することで、体系的な情報整理が可能になります。
SOAPは4つの要素に分けて情報を記録するため、患者さんの状態や治療の進捗を一貫して記録できます。
これにより、情報の漏れや重複を防ぐことができます。
次に、効果的な治療評価と計画が行えます。
主観的情報と客観的情報を基にした評価は、患者さんの問題点や治療効果を正確に把握するための重要な手段です。
また、休みの日の情報の引継ぎやコミュニケーションの向上にも繋がります。
SOAP形式で記載されたカルテは、他の医療スタッフとの情報共有がスムーズに行えるだけでなく、誰が見ても理解しやすいのが特徴です。
これらのメリットがあることで、問題点を可視化して考察する習慣が身についたり、リハビリ目標に向かって筋の通った考え方ができるようになります。
結果的に患者さんの為にもなるため、医療現場でSOAPが普及しているのはこれが理由の一つとも言えます。
カルテは法的にどう扱われる？記録の位置づけと保存義務
書き方のコツに入る前に、押さえておきたい前提があります。それは、カルテは自分用のメモではなく、法令で保存が義務づけられた記録だという点です。
医師法では、診療録は5年間保存しなければならないと定められています。セラピストが書くリハビリの記録も、多くの施設ではこの診療録と同じ電子カルテ内に記載され、診療に関する記録として一緒に管理・保存されています。
公益社団法人日本理学療法士協会の理学療法士業務指針でも、対象者ごとに記録を作成し、法令に則って適切に保存することが求められています。
つまり、あなたが今日書いたSOAPは、数年後に第三者が読む可能性のある記録です。カルテ開示の請求を受けたとき、実地指導や監査を受けたとき、あるいは担当が替わったときに読まれます。
「自分だけが分かればいい記録」ではなく、誰が読んでも治療の根拠をたどれる記録にしておく必要があります。この視点を持っておくと、次の章から紹介する書き方のコツも腹落ちしやすくなります。
参考：e-Gov法令検索「医師法」 ／ 公益社団法人日本理学療法士協会「理学療法士業務指針」
理学療法士の求人を探すS：主観的情報の書き方のコツと記入例
「S」とは、患者さんから得られる主観的情報を記載する部分です。
これは患者さん自身の感じ方や意見、体験を表す部分で、具体的には、痛みの感じ方や日常生活での困りごと、リハビリの進捗感、最近の変化などが該当します。
Sを記載するときに意識するポイントはこちらです。
患者さんの言葉を尊重してそのまま記載する
Sを記載する際は、患者さんが表現した言葉をそのまま使用することが重要です。
例えば、患者さんが「歩くときに膝がズキズキするんだよね」と言った場合、そのまま「歩くときに膝がズキズキするんだよね」と記載します。
| 患者さんの発言 | Sへの記載例 |
|---|---|
| 「膝が痛い」 | S：「（朝起きた直後に）膝が痛い」 |
| 「昨日より歩きやすい気がする」 | S：「前回よりも痛みが減った」「膝の痛みが落ち着いたから少し歩きやすくなった」 |
| 「今日の運動は難しかった」 | S：「ボールを使ったバランスの運動が難しかった」 |
| 特に訴えがない | S：「隣のベッドの人の寝息がうるさくてあまり寝れなかった」など生活面の発言を拾う |
具体的な状況を記載する
患者さんの発した言葉をそのまま記載するだけでは、他の人が見たときに状況がわからないこともあります。
そのようなときは、患者さんの感じる症状や問題点について、具体的な状況を詳しく記載します。
例えば、患者さんが「膝が痛い」と表現した場合、セラピストであれば「時間帯はいつ？」「どんな動作をしたとき？」「痛みを表現するとどんな感じ？」など補足情報を取得すると思います。
そこで知り得た情報を「（朝起きた直後に）膝が痛い」と補足して記載してもいいですし、次に出てくるO（客観的情報）に疼痛に関する評価結果として詳細を記載しても問題ないです。
変化が分かるように記載する
リハビリによる変化や経過がわかるように、問題点となっていることに関するSのみを毎回記載するのも良い記載の仕方です。
「前回よりも痛みが減った」「膝の痛みが落ち着いたから少し歩きやすくなった」などの記載が該当します。
このように記載していくと、過去のカルテを見返したときに、Sを見て患者さん自身が感じている膝の痛みの変化が読み取れるようになります。
リハビリや入院生活に関する感想や希望を記載する
患者さんの中には、「膝が痛い」のように主訴がある人とそうではない人がいます。
その場合は、患者さんがリハビリに対して持っている感想や希望、入院生活に対して感じていることなどを記載します。
例えば、「ボールを使ったバランスの運動が難しかった」「今日の訓練は簡単だった」「隣のベッドの人の寝息がうるさくてあまり寝れなかった」などです。
これは治療や訓練を再考する際の大事な情報になりますし、入院生活のQOLを低下させないことにもつながります。
「お寿司が食べたい」「いい天気だね」などの発言をSに記載することは間違いではないですが、できるだけ問題点の改善に向けて変化や経過を追うことができる情報の方が望ましいです。
今のあなたの状況は？
O：客観的情報の書き方のコツと記入例
「O」とは、セラピストが直接観察、測定、評価したデータや事実に基づく情報を記載する部分です。
具体的には、リハビリの評価結果、身体機能の変化、姿勢・動作分析、検査結果などが含まれます。
Oを記載するときに意識するポイントはこちらです。
具体的な数値や指標を記載する
リハビリの評価や測定結果を具体的な数値や指標で記載します。
関節可動域の測定結果、筋力テストの結果、歩行距離や歩行時間などが該当します。
リハビリ前後に測定したバイタルサインもここに記載しておくと、患者さんの平均的なバイタルサインが分かり、ちょっとした体調変化に気付けることもあります。
ROMを測定したのであれば、「ROM 肩屈曲(R/L)：180°/160°、伸展(R/L)：50°/35°」のように記載します。
筋力テストの結果であれば、「Quad(R/L)：5/4、Ham(R/L)：5/5」のように記載します。
Oにはあくまでも客観的情報のみを記載し、主観的な感想や意見、考察は記載しません。
観察した内容を詳細に記載する
具体的な数値、指標以外にも患者さんの動作や姿勢、反応など、観察した内容を記載します。
例えば、「右膝屈曲が前回の評価時よりも10°改善」「平行棒歩行を連続で３往復後、著明な息切れ、呼吸数の増加あり」「右IC～LRにかけて膝過伸展が生じる」といったような記載です。
実際には毎日新しい評価や測定をすることはないので、観察した内容の記載が多くなります。
治療や介入の実施内容を記載する
実施したリハビリの内容や介入方法を記載します。
例えば、「座位バランス訓練を10分間実施」「TMT-A、-B評価を実施」といったことを記載します。
これは代行時に、同じ訓練・アプローチをしてもらうための簡単な申し送りとしての役割も果たします。
治療や介入の実施内容だけを記載するというわけではなく、プラスして、それを観察して得られた情報や評価結果を記載すると、上記で紹介している内容も網羅した記載ができます。
A：評価の書き方のコツと記入例
「A」とは、SとOの情報を基に患者さんの現状の問題点や進捗を考察し、評価・アセスメントを記載する部分です。
具体的には、患者さんの治療やリハビリの効果、現状の問題、次のステップへの提案などが含まれます。
Aを記載するときに意識するポイントはこちらです。
SとOを総合的に評価して記載する
主観的情報（S）と客観的情報（O）を統合して、患者さんの状態を総合的に評価します。
例えば、SとOにそれぞれ以下のように記載していたとしましょう。
S：「階段を降りるときに右膝が痛い」
O：「Quad(R/L)：3/5」「階段降段時の右下肢立脚相において、右膝の屈曲制動が行えていない」
実際にはもっと詳細に、他にも色々と記載しているかもしれませんが、この情報を基にAを記載するとこのようになります。
A：「右内側広筋の筋力低下により階段降段時の右立脚相における荷重時に右膝関節の急激な屈曲が生じ、それに伴い右下腿外旋も生じている。この下腿外旋の増大により右膝蓋骨外側付近に疼痛が生じていると考えられる」
Aは自分の評価・アセスメントを記載する部分なので、正解も不正解もありません。
最初はこのAの部分を考えるのに時間がかかるかもしれません。
ですが繰り返しSOAPを使ってカルテを書いているうちに、筋の通った評価・アセスメントができるようになってきますので安心してください。
SとOを踏まえて一貫した評価・アセスメントになっているかは常に心がけておく必要があります。
問題点や改善点を明確に記載する
現在のリハビリの進捗や問題点、改善点を明確に記載します。
例えば、「階段降段時の右立脚相における右下腿外旋は前回より改善しているが、右膝の疼痛が依然として課題である」といった記載です。
この場合、Oの部分にNRSで評価した疼痛の程度を記載しておくと、現時点での問題点と改善点が明確になります。
階段昇降訓練を開始してみたものの、まだ早かったと評価したのであれば、現時点で妥当な訓練、必要な訓練は何なのか進捗がわかるように記載するのも良い記載の仕方です。
リハビリの効果を記載する
リハビリの介入がどの程度効果を発揮しているかを記載します。
即時的に効果があった介入や学習が見られた動作などについて記載しておくと、次回のリハビリに活かすことができます。
例えば、「2動作歩行での階段降段よりも3動作歩行の方が右下腿外旋が減少し、一定リズムでの降段が行えている」といったような記載です。
これにより、3動作歩行の方が良いかどうかを次回のリハビリで再確認し、より考察を深めることができます。
言語聴覚士の求人を探すP：計画の書き方のコツと記入例
「P」とは、今後の計画を記載する部分です。
前段階で行った評価（A）に基づいて、患者さんの治療やリハビリテーションの具体的な計画や次のステップを記載します。
具体的には、どのようなリハビリや治療を行うのか、頻度や期間、目標などが含まれます。
Pを記載するときに意識するポイントはこちらです。
具体的なリハビリ計画を記載する
具体的なリハビリの内容を記載します。
例えば、次に実施する訓練や治療の種類、方法、頻度などを書きます。
全てを記載すると膨大な量になりかねないですし、当日の状態を考慮しておこなう訓練もあるので、「右下肢筋力ex 10回×3セット」「Tcane歩行 100m×3回 + 歩行後の血圧変動の確認」など、最低限おこなう予定のリハビリを記載するのがよいでしょう。
短期的な目標や目標の変更があれば記載する
長期的な目標は初めに決めていると思いますので、短期的な目標設定があればそれを記載します。
例えば、「2週間後に歩行距離を500mに増やす」「1ヶ月後に介助なしで階段昇降をスムーズに行う」といった目標を記載します。
またカンファレンスや家族面談などで、最終的な目標が変更になった場合は、そのことについても記載しておきます。
患者さんや家族への指導内容を記載する
自宅でのエクササイズや生活上の注意点、セルフケアの方法など、患者さんに対する具体的な指導内容がある場合は、それを記載します。
例えば、「1日3回、自室で膝伸展exを続ける」「術部に熱感が生じたらアイスノンで冷やす」といったことが該当します。
迷ったときは、この3行の型に当てはめると書き進められます
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【疾患別】SOAPの記入例
ここまではS・O・A・Pをそれぞれ個別に見てきましたが、実際のカルテでは4つがひと続きの記録になります。
担当することの多い3つの疾患について、S・O・A・Pをつないだ記入例を紹介します。数値や所見はあくまで一例ですので、書き方の型として参考にしてください。
変形性膝関節症（外来）のSOAP記入例
疼痛と筋力低下が中心の症例です。痛みの程度は毎回同じ指標（NRSなど）で書くと、変化が読み取れる記録になります。
脳梗塞後の片麻痺（回復期）のSOAP記入例
回復期では、機能の変化だけでなく病棟での生活動作がどこまでできているかを併せて書くと、多職種で共有しやすい記録になります。
大腿骨頸部骨折術後のSOAP記入例
術後は荷重制限や禁忌肢位など、他のスタッフが必ず知っておくべき情報があります。これらはOやPに明記しておきましょう。
SOAPでやりがちなNG例と改善例
書き方のコツを知っていても、忙しい日ほど記録は崩れやすくなります。項目ごとに起こりやすい失敗と、その直し方を確認しておきましょう。
S：セラピストの解釈が混ざってしまう
「痛そうだった」「つらそうにしていた」といった記載は、患者さんの言葉ではなくセラピストの推測です。
患者さんが何と言ったのかをそのまま書き、表情や動作から読み取ったことはOに回します。Sは「聞いたこと」だけを書く場所と覚えておくと迷いません。
O：感想や評価が入り込んでしまう
「歩行が不安定」「筋力が弱い」という書き方は、一見すると事実のようですが、どの程度なのかが読み手に伝わりません。
「10m歩行28秒、左立脚期の短縮あり」「MMT 右中殿筋 3」のように、測った値と観察した現象で書き換えます。同じ指標で書き続けることで、次回以降の比較もできるようになります。
A：Oの内容を繰り返しているだけになる
「右中殿筋の筋力が低下している」だけで終わっているAは、Oの言い換えにとどまっています。
Aに書くべきなのは、その所見が生活のどの動作を妨げているのか、なぜそうなっているのかという解釈です。「筋力低下により立脚期の骨盤が保持できず、歩行の安定性が下がっている」まで書けると、Pにつながります。
P：「様子を見る」で終わっている
「継続」「様子を見る」という記載だけでは、代行に入ったスタッフが何をすればよいのか判断できません。
訓練の内容・量、いつ何を再評価するのか、患者さんや家族への指導内容まで書いておくと、担当が替わっても同じ方針でリハビリを続けられます。
| 項目 | やりがちなNG記載 | 改善した記載 |
|---|---|---|
| S | 痛そうにしていた | 「歩き始めの2、3歩が特に痛いです」 |
| O | 歩行が不安定 | 10m歩行28秒、左立脚期の短縮あり、方向転換時にふらつき |
| A | 右中殿筋の筋力低下あり | 右中殿筋の筋力低下により立脚期の骨盤保持が困難となり、歩行の安定性低下につながっている |
| P | リハビリ継続、様子を見る | 股外転ex 10回×3set継続、2週後にMMTと10m歩行を再評価、病棟歩行は見守りで統一 |
SOAPを書く時間を短くする4つのコツ
丁寧に書きたい気持ちはあっても、単位数をこなしながらでは記録に割ける時間は限られます。書く量を減らすのではなく、迷う時間を減らすのがコツです。
1つ目は、リハビリ直後にメモを残すことです。1単位ごとに数値と気づいたことだけを箇条書きにしておくと、まとめて記録する時間が短くなります。時間が空くほど思い出す作業が発生し、結果的に時間がかかります。
2つ目は、疾患ごとに自分の型を持っておくことです。よく担当する疾患について、必ず確認する評価項目を決めておけば、毎回何を書くか考えずに済みます。
3つ目は、略語や単位の書き方を職場で統一することです。表記が揺れていると、読む側が解釈に時間を使い、確認のやりとりも増えます。
4つ目は、毎回すべてを書こうとしないことです。その日の問題点に関係する項目に絞ることで、記録は短くなり、かえって変化が読み取りやすくなります。
読み手が同じ意味で受け取れる表記を選ぶのが前提です
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セラピストのSOAPに関するよくある質問
新人セラピストや実習生から質問されることの多い内容をまとめました。
毎回S・O・A・Pをすべて埋めないといけませんか？
すべての項目を毎回同じ量で書く必要はありません。その日の問題点に関係する情報を優先し、変化がなかった項目は簡潔にまとめて問題ありません。ただし、実施した訓練内容と次回の方針は、代行や引き継ぎのために毎回残しておくのがおすすめです。
訴えのない患者さんのSはどう書けばいいですか？
訓練の感想や入院生活で感じていること、退院後の希望など、会話の中で出てきた発言を記載します。「今日の訓練は簡単だった」といった一言でも、訓練強度を見直す材料になります。発言がまったく得られなかった場合は、その旨をOに記載しておくと状況が伝わります。
OとAの区別がつきません。どう分ければいいですか？
「見た・測った」ことがOで、「だからこう考える」がAです。判断の言葉（〜と考えられる、〜が原因である）が入ったらAだと考えると整理しやすくなります。迷ったときは、その文を読んだ人が事実として受け取ってよいかどうかで判断してみてください。
記録にどのくらい時間をかけてよいですか？
適切な時間は職場の体制によって異なりますが、リハビリ直後にメモを残し、疾患ごとの型を用意しておくことで短縮できます。時間がかかる原因の多くは、書く量ではなく何を書くか迷う時間にあります。
実習の記録と臨床のSOAPは違いますか？
考え方の枠組みは同じですが、目的が異なります。実習の記録は思考の過程を学ぶために詳しく書くのに対し、臨床の記録は多職種が短時間で状況を把握するためのものです。臨床では、要点を絞って伝わる形にまとめる意識が大切になります。
最後に
SOAPを使うことのメリットは、問題点を可視化して考察する習慣が身についたり、目標に向かって一貫した考え方ができるようになることです。
ここまで色々と書き方のコツを紹介してきましたが、綺麗なカルテを書くことが目的ではなく、あくまでもセラピストとして正しい考察ができたり、それを習慣化することがSOAPの目的です。
これができれば、多職種との情報共有やカンファレンスでも自分の意見をしっかり伝えることができます。
勤務先によってSOAPの記載方法に特徴があったり、カルテ記載の時間がなく必要最低限のことしか記載しないこともあると思います。
そんなときでも、自分の治療はちゃんと一貫したものになっているのか、他人に説明を求められたら答えることができるのかということを念頭に置いて、日々の臨床にあたることが当たり前になれると素敵ですね。
もし今の職場で記録に追われて臨床に集中できないと感じているなら、記録のルールや業務の分担は職場によって大きく違うので、環境を変えるという選択肢もあります。
